緊急連絡先シート | |
| 本人のお名前 （ふりがな） 生年月日： 年齢： 緊急連絡先者のお名前 （振り仮名） | 血液型 型（ＲＨ ＋、－） 血圧 上（血管収縮期） ｍｍＨｇ， 下（血管拡張期） ｍｍＨｇ |
| 緊急連絡先のご住所 〒 都道府県 市 区 町 番地氏名 （ふりがな）： （続柄： ） | |
| 緊急連絡先電話番号： （ ） 連絡先ケータイ番号： （ ） 時間帯制限のある方はご明記して下さい。 時から 時まで（電話可、もしくは不可） | |
| 山岳保険：加入者のみ記入 契約保険会社 証券番号 | |
| 健康保険証番号 ： | |
| 救急用品の携帯 有 無（有る方： ) | |
| ＜病状をお持ちの方＞ 兆候と症状、アレルギー、処方薬などをご明記下さい。 | |