緊急連絡先シート

緊急連絡先シート

本人のお名前 (ふりがな)

生年月日: 

年齢:

緊急連絡先者のお名前 (振り仮名)

血液型

型(RH +、-)

血圧

上(血管収縮期)

      mmHg,

下(血管拡張期)

      mmHg

緊急連絡先のご住所
 都道府県      市       区       町      番地氏名
(ふりがな):                          (続柄:        )
緊急連絡先電話番号:          (     )        
連絡先ケータイ番号:          (       ) 時間帯制限のある方はご明記して下さい。 
        時から     時まで(電話可、もしくは不可)
山岳保険:加入者のみ記入

契約保険会社 証券番号
保険会社電話番号:     (    )  

健康保険証番号  :
救急用品の携帯 有 無(有る方:                              )
<病状をお持ちの方>
兆候と症状、アレルギー、処方薬などをご明記下さい。
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